français   english   espanol

 

 

FORMULAIRE D'INSCRIPTION à remplir :

Important: L'inscription n'est prise en compte qu'au règlement des montants de cotisation et de participation demandés 

 

   Coordonnées:

 

   Votre nom

 

   Votre prénom

 

   Votre pseudonyme s'il existe:

 

   Votre activité:

 

   Votre date de naissance:

 

   Votre adresse:

  

   n° et nom de la rue

 

   code postal de votre ville                                                                        Ville  

  

   Pays

  

   Renseignements:

  

   Vos motivations pour participer à cet évènement - rencontre:

 

 

 

 

   Vos propositions de participation en expression poétique ou autre:

 

 

 

    Vos remarques et suggestions:

 

   

 

 

    Joindre

    le règlement de votre adhésion de 30 euros

    + le règlement de votre forfait de participation de 235 euros

    soit un total de 265 euros  par chèque à l'ordre de l'association Poètes aux Sommets ou par virement     

    bancaire RIB code banque 18106 code guichet 00022 n° compte 96711470546 clé RIB 23 

                                            

     adresser par poste à:

     Poètes Aux Sommets, 66 Clos des Charmilles, 74400 Chamonix Mont-Blanc - FRANCE

 

  Votre Paiement en ligne sur internet

 

Site créé par Marie Robert Février 2008